L04AC07 In force

Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 338 cod (L04AC07): DCI TOCILIZUMABUM (concentrația 162 mg) I. Indicatia terapeutica: Arterita cu celule gigante (ACG) II. Criterii de includerea unui pacient in tratament: 1. Criterii de includere:  Diagnostic confirmat de arterita cu celule gigante  Forme active de boală, definite prin prezenta semnelor sau simptomelor de ACG şi/sau VSH ≥30 mm/h şi/sau PCR ≥ limita superioara a valorilor normale conform recomandărilor EULAR, pentru identificarea formelor active de boală, se recomandă urmărirea parametrilor clinici (semne și simptome) și paraclinici (nivelurile serice de VSH și CRP)  Simptome (de exemplu): o debut nou de cefalee localizată persistentă o simptome constituționale (de ex. scădere ponderală > 2 kg, febră joasă, oboseală, transpirații nocturne) o claudicație de mandibulă și/sau limbă o simptome vizuale acute, precum: amauroză fugace, scăderea acuitîții vizuale, diplopie o simptome de polimialgie reumatică o claudicație de membre  Semne (de exemplu): o sensibilitate și/sau îngroșarea arterelor temporale superficiale cu/fără reducerea pulsațiilor o sensibilitatea scalpului o scăderea pulsului/TA la nivelul membrelor superioare o modificări patologice la examinarea oftalmologică, inclusiv neuropatie optică ischemică anterioară, pareză/paralizie de nerv oculomotor, ocluzie de arteră centrală a retinei;  Pacienți adulți. 2. Criterii de excludere:  ACG tratata anterior cu Tocilizumab (162 mg), la care pacientul nu a raspuns  Pacienţii cu valori iniţiale ale ALT sau AST > 5 x LSN.  Lipsa/retragerea consimţământului pacientului faţă de tratament  Pierderea calităţii de asigurat III. Tratament: doză / mod de administrare / perioada de tratament / ajustare doze: Tocilizumab, 162 mg soluție injectabilă în seringă preumplută, administrată subcutanat, o dată pe saptamană. Tratamentul se inițiază în asociere cu glucocorticoizi în dozele considerate adecvate de medicul curant si care sunt scăzute treptat și apoi întrerupte, de regulă în primele 26 saptamani de la inițierea terapiei, funcție de evolutța clinică. Este permisă utilizarea asociată a altor imunosupresoare, de exemplu metotrexat, funcție de situația clinică Tocilizumab 162 mgpoate fi utilizat în monoterapie după întreruperea tratamentului cu glucocorticoizi. Schema uzuala de tratament dureaza 52 saptamani, dupa care continuarea terapiei se face doar in cazul persistentei activitatii bolii, la decizia medicului curant. Tratamentul cu Tocilizumab 162 mgse poate relua dupa intrerupere, in cazul acutizarii bolii, definita ca:  recurenţa semnelor sau simptomelor ACG şi/sau VSH ≥30 mm/h şi/sau  PCR ≥ limita superioara a valorilor normale. Tocilizumab nu trebuie utilizat în monoterapie în tratamentul recidivelor acute, reluarea tratamentului cu Tocilizumab 162 mg facandu-se de obicei în asociere cu glucocorticoizi. Ajustarea dozelor în urma rezultatelor anormale ale testelor de laborator. Valori anormale ale enzimelor hepatice: Valori scăzute ale numărului absolut de neutrofile (NAN): Valori scăzute ale numărului de trombocite: IV. Contraindicatii/ Precautii:  Alergie severa sau intoleranta la Tocilizumab  Nu este recomandată administrarea Tocilizumab la pacienţii cu valori ale numărului absolut de neutrofile sub 2 x 109/l.  Infecţii active, severe: in cazul aparitiei in timpul terapiei cu Tocilizumab tratamentul se intrerupe temporar, pana la vindecarea infectiei.  Medicii trebuie să fie precauţi când au în vedere administrarea Tocilizumab la pacienţii cu antecedente de infecţii recurente sau cronice sau cu afecţiuni asociate (de exemplu diverticulită, diabet zaharat şi boală pulmonară interstiţială), care îi pot predispune la infecţii.  Se va acorda o atenţie deosebită atunci când se ia în considerare administrarea Tocilizumab la pacienţii cu valori ale ALT sau AST > 1,5 x LSN.  Functia renala trebuie monitorizata cu atentie la pacientii cu insuficienta renala moderata pana la severa  Sarcina si alaptare  Vaccinurile vii şi vii atenuate nu trebuie administrate concomitent cu Tocilizumab deoarece nu a fost stabilită siguranţa clinică.  Trebuie utilizat cu precauţie la pacienţii cu antecedente de ulceraţie intestinală sau diverticulită.  Toţi pacienţii trebuie testaţi pentru infecţia TBC latentă înainte de a începe tratamentul cu Tocilizumab. Pacienţii cu TBC latentă trebuie să urmeze un tratament antimicobacterian standard înainte de a începe tratamentul cu Tocilizumab.  Ţinând cont de riscul crescut al reactivării infecţiilor cu virusuri hepatitice B şi C, este necesar ca înaintea iniţierii terapiei cu Tocilizumab să se efectueze screeningul infecţiilor cronice cu virusurile hepatitice B şi C. Markerii serologici virali care trebuie solicitaţi alături de transaminaze înainte de iniţierea Tocilizumab sunt pentru virusul hepatitic B (VHB): antigen HBs, anticorpi anti-HBs, anticorpi anti-HBc (IgG); pentru virusul hepatitic C (VHC): anticorpi anti-VHC. Decizia de iniţiere a terapiei la cei cu markeri virali pozitivi impune avizul explicit al medicului specialist în boli infecţioase sau gastroenterologie. Se recomandă repetarea periodică a screening-ului pentru infecţiile cronice cu virusuri hepatitice B şi C, în caz de necesitate, dar nu mai rar de un an. V. Monitorizarea tratamentului / criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice:  pacienții tratați cu Tocilizumab (162 mg) trebuiesc monitorizați în scopul evaluării răspunsului terapeutic și a eventualelor efecte adverse care pot apare în cursul tratamentului.  Monitorizarea se va face atât prin urmărirea parametrilor clinici (urmărirea semnelor și simptomelor de boală descries mai sus), cât și biologic (nivelurile serice de VSH și CRP, transaminase, hemograma, profil lipidic)  Evaluarea eficacitatii tratamentului se face prin absenta episoadelor de acutizare a bolii, definite ca: recurenţa semnelor sau simptomelor ACG şi/sau VSH ≥30 mm/h şi/sau PCR ≥ limita superioara a valorilor normale.  In cazul aparitiei unui episod de acutizare a bolii tratamentul cu Tocilizumab (162 mg) poate fi continuat, dar este necesară creşterea dozei de glucocorticoizi administrati in asociere. VI. Criterii pentru intreruperea tratamentului  Reactii adverse severe (vezi mai sus) care impun intreruperea definitiva a terapiei  Lipsa răspunsului la tratament VII. Prescriptori: inițierea și continuarea tratamentului se face de către medicii din specialitatea reumatologie sau medicină internă. Obţinerea unei a doua opinii de la un medic primar în specialitatea reumatologie sau medicină internă dintr-un centru universitar (Bucureşti, Iaşi, Cluj, Târgu Mureş, Constanţa, Craiova, Timişoara) privind diagnosticul, gradul de activitate a bolii şi necesitatea instituirii tratamentului biologic.