L02BX03 In force

Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 197 cod (L02BX03): DCI ABIRATERONUM I. Indicaţia terapeutică 1. este indicat în asociere cu prednison sau prednisolon în tratamentul neoplasmului de prostată metastazat, sensibil la terapie hormonală (mHSPC, metastatic hormone sensitive prostate cancer), cu risc crescut, diagnosticat recent la bărbații adulți, în asociere cu o terapie de deprivare androgenică (ADT) 2. tratamentul adenocarcinomului de prostată în stadiu metastatic rezistent la castrare, la bărbaţi adulţi cu simptomatologie absentă sau uşoară, după eşecul hormonoterapiei de prima linie (blocada androgenică completă, analog GnRH +/- antiandrogeni), la care chimioterapia nu este încă indicată din punct de vedere clinic. 3. tratamentul adenocarcinomului de prostată în stadiu metastatic rezistent la castrare, la bărbaţi adulţi a căror boală a evoluat în timpul sau după administrarea unei terapii cu docetaxel. II. Criterii de includere în tratament - adenocarcinom al prostatei, confirmat histopatologic; - boala in stadiu metastatic – confirmat imagistic - Pentru indicația nr. 1 de mai sus - pacienți recent diagnosticați, cu risc ridicat, definit ca prezența a cel puțin 2 dintre următorii 3 factori de risc: • scor Gleason ≥ 8 • prezența a 3 sau mai multe leziuni pe scintigrafia osoasă • prezența unei metastaze viscerale cuantificabile excluzând modificări la nivelul ganglionilor limfatici - boală progresivă în timpul sau după finalizarea tratamentului hormonal (indicaţia prechimioterapie, nr 2 de mai sus), respectiv în timpul sau după finalizarea tratamentului cu docetaxel (indicaţia postchimioterapie), definită astfel: a. criterii PCWG (Prostate Cancer Working Group): două creşteri consecutive ale valorii PSA şi/sau b. boală progresivă evidenţiată imagistic la nivelul ţesuturilor moi, oase, viscere, cu sau fără creştere a PSA; - deprivare androgenică - testosteron seric de 50 ng per dl sau mai puţin (</= 2.0 nmol per litru); - funcţii: medulară hematogenă, hepatică şi renală adecvate a. la pacienţii la care nu a fost încă administrată chimioterapia, statusul de performanţă ECOG trebuie să fie egal cu 0 sau 1 b. pacienţi asimptomatici sau paucisimptomatici (durerea asociată cu carcinomul de prostată care corespunde unui scor < 4 pe scala durerii BPI - Brief Pain Inventory, adică durere mai intens resimţită în ultimele 24 de ore). III. Criterii de excludere - afecţiuni cardiovasculare semnificative: infarctul miocardic sau evenimentele trombotice, arteriale în ultimele 6 luni, angina pectorală severă sau instabilă, sau insuficienţa cardiacă clasa III sau IV conform New York Heart Association (NYHA) sau cu valori ale fracţiei de ejecţie cardiacă scăzută semnificativ. - hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi - valori ale transaminazelor mai mari de 2,5 ori limita superioară a valorilor normale (iar pentru pacienţii care prezintă determinări secundare hepatice, mai mari de 5 ori faţă de limita superioară a valorilor normale); - pacienţii cu simptomatologie moderată sau severă, alta decât cea definită mai sus la criteriile de includere ca fiind simptomatologie minimă, nu au indicaţie de abirateron înaintea chimioterapiei - metastaze cerebrale (netratate sau instabile clinic) sau meningită carcinomatoasă progresivă - tratament cu antagonişti ai receptorilor de androgeni, inhibitor de 5α reductază, estrogen sau chimioterapie timp de 4 săptămâni anterior începerii tratamentului cu abirateronă - insuficienţă hepatică severă; - hepatită virală activă sau simptomatică; - hipertensiune arterială necontrolabilă; - istoric de disfuncţie adrenală sau hipofizară - administrare concomitenta a Ra-223 IV. Posologie – forma farmaceutica – comprimate de 250 mg , comprimate de 500 mg, comprimate de 1.000 mg Doza recomandată este de 1.000 mg ca doză unică zilnică (2 comprimate de 500 mg sau 4 comprimate de 250 mg sau 1 comprimat de 1000 mg). Se asociază doze mici de prednison sau prednisolon - 10 mg pe zi. - Castrarea medicală cu analogi LHRH trebuie continuată în timpul tratamentului cu abirateronum. - NU se administrează cu alimente (prezenţa acestora creşte expunerea sistemică la abirateron). - Se administrează la cel puţin două ore după masă şi nu trebuie consumate alimente cel puţin o oră după administrarea tratamentului. - Comprimatele se înghit întregi, cu apă. - doză omisă nu se reia, tratamentul continuă în ziua următoare, cu doza uzuală zilnică. - Întreruperea corticoterapiei trebuie efectuată lent, scăzând doza progresiv: dacă tratamentul cu abirateronum este continuat după întreruperea administrării corticosteroizilor, pacienţii trebuie monitorizaţi pentru apariţia simptomelor de exces de mineralocorticoizi - În cazul unor situaţii de stres neobişnuit, poate fi indicată creşterea dozei de corticosteroizi înainte, în timpul şi după situaţia stresantă. V. Monitorizarea tratamentului: Înainte de iniţierea tratamentului: - hemoleucogramă cu formulă leucocitară; - analize de biochimie (creatinină; uree; glicemie; transaminaze; ionogramă serică - potasiu, sodiu, clor, calciu, magneziu; proteine serice; fosfatază alcalină etc.); - PSA - examen sumar de urină; - evaluare cardiologică (inclusiv EKG şi ecocardiografie); - evaluare imagistică (de exemplu: CT torace, abdomen şi pelvis, RMN, scintigrafie osoasă- dacă nu au fost efectuate în ultimele 3 luni) Periodic: - transaminazele serice, ionograma serică, glicemie - tensiunea arterială, - evaluarea retenţiei hidrosaline (efect secundar de tip mineralocorticoid) - testosteron (doar pentru pacienţii aflaţi în tratament concomitent cu analog LHRH care nu au fost castraţi chirurgical); - PSA; - evaluare imagistică (Ex CT torace, abdomen şi pelvis, RMN) - scintigrafie osoasă - evaluare clinică a funcţiei cardiace. VI. Criterii pentru întreruperea tratamentului cu Abirateronum a) cel puţin 2 din cele 3 criterii de progresie: Progresie radiologică, pe baza examenului CT sau RMN sau a scintigrafiei osoase  apariţia a minimum 2 leziuni noi, osoase;  progresia la nivelul ganglionilor limfatici/alte leziuni de părţi moi va fi în conformitate cu criteriile RECIST modificate pentru adenopatii - care trebuia să aibă minimum 15 mm în axul scurt pentru a putea fi considerată leziune-ţintă (măsurabilă); trebuie dovedită o creştere cu minimum 20% a sumei diametrelor scurte (dar nu în primele 12 săptămâni de la iniţierea tratamentului) sau apariţia unor leziuni noi; Progresie clinică (simptomatologie evidentă care atestă evoluţia bolii): fractură pe os patologic, creşterea intensităţii durerii (creşterea dozei de opioid sau obiectivarea printr-o scală numerică: VPI, BPI-SF etc.), compresiune medulară, necesitatea iradierii paleative sau a tratamentului chirurgical paleativ pentru metastaze osoase, necesitatea creşterii dozei de corticoterapie pentru combaterea efectelor toxice etc. Progresia valorii PSA: creştere confirmată cu 25% faţă de valoarea iniţială a pacientului b) efecte secundare (toxice) nerecuperate (temporar/definitiv, la latitudinea medicului curant): - reducerea funcţiei cardiace, semnificativă din punct de vedere clinic - creşterea transaminazelor GPT sau GOT de > 5 ori valoarea superioară a normalului - dezvoltarea toxicităţii de Grad > 3 inclusiv hipertensiune arterială, hipopotasemie, edeme şi alte toxicităţi de tip non-mineralocorticoid c) decizia medicului; d) dorinţa pacientului de a întrerupe tratamentul. VII. Prescriptori: Iniţierea şi continuarea tratamentului se face de către medicii din specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se poate face pe baza scrisorii medicale şi de către medicii de familie desemnaţi.” DCI FOLLITROPINUM ALFA I. Definiţia afecţiunii: Infertilitate: absenţa concepţiei după un an de raporturi sexuale neprotejate. Această limită se bazează pe constatarea faptului că rata fecundităţii lunare în populaţia generală este de 15 - 20%, iar în decursul unui an se aşteaptă că 86 - 94% dintre cupluri să obţină o sarcină. INDICAŢII ALE ADMINISTRĂRII DE GONADOTROPI ÎN FUNCŢIE DE CLASIFICAREA DISFUNCŢIILOR OVULATORII (OMS) OMS Grup I: Disfuncţii hipotalamo-hipofizare, amenoree, fără producţie de estrogeni endogeni. Nivel de prolactină normal. Nivel FSH scăzut, nivel LH scăzut (hipogonadism hipogonadotrop) Indicaţie terapeutică: administrarea de primă intenţie de FSH şi LH OMS Grup II: Disfuncţii hipotalamo-hipofizare, disfuncţii ale ciclului menstrual, deficienţe ale fazei luteale. Producţie endogenă de estrogeni adecvată. Nivel de prolactină normal. Nivele de FSH normal sau scăzut. Indicaţie terapeutică: Administrarea de FSH este indicată dacă nu răspund la maxim trei cicluri de administrare cu clomifen citrat sau letrozol. II. Stadializarea afecţiunii: Afecţiune cronică Indicaţiile tratamentului: 1. Disfuncţii ovulatorii: - Oligoovulaţia (ovulaţii rare, neregulate) - Anovulaţia (ovulaţie absentă, inclusiv boala ovarului polichistic) - Deficienţe ale fazei luteale 2. Infertilitate de cauză neexplicată 3. Stimularea dezvoltării foliculare la femei cu deficit sever de FSH şi LH. Administrarea concomitentă de FSH şi LH, tratament de primă intenţie. III. Criterii de includere (vârstă, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.) - Vârsta: minimă 18 ani - Sex: feminin şi masculin Parametri clinico-paraclinici: - Absenţa afecţiunilor care contraindică sarcina - Absenţa infecţiilor genitale acute în momentul începerii tratamentului - Frotiu Papanicolau - normal - Culturi sterile din col şi sperma partenerului - Uter şi cel puţin o trompă permeabile - FSH bazal < 10 ml/ml - Minim 1 mil. de spermatozoizi mobili IV. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament) Femei care nu au ovulaţie şi au cicluri menstruale neregulate sau nu au menstruaţie deloc Follitropinum alfa se administrează zilnic. Dacă există ciclu menstrual, tratamentul trebuie să înceapă în primele 7 zile ale ciclului. Un protocol obişnuit începe cu 75 - 150 UI FSH în fiecare zi. Aceste doze pot fi crescute cu 37,5 - 75 UI la 7 sau, mai bine, la 14 zile, dacă este necesar, pentru a obţine un răspuns adecvat, dar nu excesiv. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 225 UI FSH. Dacă nu se va observa un răspuns după 4 săptămâni de tratament, acest ciclu trebuie abandonat. Pentru ciclul următor, se va prescrie un tratament cu doze iniţiale mai mari decât în ciclul abandonat. Când a fost obţinut un răspuns optim, se administrează o singură injecţie cu alt medicament (hCG) la 24 - 48 ore după ultima injecţie cu follitropinum alfa. Se recomandă contact sexual în ziua respectivă şi în ziua următoare administrării de hCG. Dacă se obţine un răspuns excesiv, se întrerupe tratamentul şi nu se mai administrează hCG. Pentru ciclul următor se va prescrie o doză mai mică decât în ciclul anterior. Femei care nu au ovulaţie, nu au menstruaţie deloc şi au fost diagnosticate cu deficit de FSH/LH Follitropinum alfa se administrează zilnic simultan cu lutropina alfa injectabilă. Un protocol comun de administrare începe cu 75 - 150 UI lutropina alfa împreună cu 75 UI de lutropina alfa. În funcţie de răspunsul individual, se poate creşte doza de Follitropinum alfa cu 37,5 - 75 UI la un interval de 7 - 14 zile. Dacă nu se observă un răspuns ovarian, ciclul trebuie abandonat. Pentru ciclul următor, se poate prescrie un tratament care să înceapă cu o doză mai mare de follitropinum alfa decât în ciclul abandonat. Când răspunsul optim a fost obţinut, trebuie administrată o singură injecţie de hCG la 24 - 48 ore după ultima injecţie de follitropinum alfa şi lutropina alfa. Pacienta trebuie să aibă contact sexual în ziua respectivă şi în ziua următoare administrării de hCG. Dacă se obţine un răspuns excesiv, tratamentul trebuie oprit şi hCG nu se va mai administra. Tratamentul poate reîncepe în ciclul următor la o doză de FSH mai mică decât în cel precedent Bărbaţi infertili cu deficite hormonale Hipogonadism hipogonadotrop – la minim 6 luni de la inițiere terapiei cu hCG cu lipsă de răspuns pe spermatogeneză SCHEMA DE TRATAMENT CU FOLLITROPINUM ALFA LA SEXUL MASCULIN: Follitropinum alfa se prescrie, de obicei, în doze de 150 UI de 3 ori pe săptămână în combinaţie cu hCG timp de minimum 6 luni. Dacă nu răspund la tratament după această perioadă, tratamentul poate continua cel puţin 18 luni. SCHEMA DE TRATAMENT CU FOLLITROPINUM ALFA LA FEMEI: 1. Administrare de FSH 75 - 150 UI în zilele: 3, 4, 5, 6, 7 ale ciclului 2. Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 7 a ciclului (endometru trilaminar 8 mm, foliculul dominant aprox. 14 mm) În cazul unui răspuns prezent: 1. Se menţine doza de 75 - 150 UI FSH în zilele 8, 9 ale ciclului 2. Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 9 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominant aprox. 17 mm) 3. Administrare hCG 5000 - 10000 UI în ziua a 10 a ciclului În cazul unui răspuns absent: Se creşte doza de FSH cu 37,5 - 75 UI în zilele 8, 9, 10 ale ciclului În cazul unui răspuns prezent: Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 10 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominant aprox. 17 mm) Administrare hCG 5000 - 10000 UI în ziua a 11 a ciclului În cazul unui răspuns absent: Se creşte doza de FSH cu 37,5 - 75 UI în zilele 11, 12, 13 ale ciclului În cazul unui răspuns prezent: Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 14 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominant aprox. 17 mm) Administrare hCG 5000 - 10000 UI în ziua a 15 a ciclului În cazul unui răspuns absent: Poate fi acceptată extinderea duratei de tratament în orice ciclu până la 4 săptămâni. Dacă nu s-a obţinut un răspuns optim, tratamentul poate fi întrerupt. Tratamentul trebuie reînceput în ciclul următor cu o doză mai mare de FSH. În cazul obţinerii unui răspuns excesiv: Tratamentul trebuie oprit, nu se mai administrează hCG. Tratamentul trebuie reînceput în ciclul următor la o doză de FSH mai mică decât cel anterior V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate) Parametrii clinici: Evaluarea cuplului: a. Anamneza ambilor parteneri: 1. Vârstă, greutate, stare civilă, durata infertilităţii, metode de contracepţie utilizate şi durata de timp, stil de viaţă (fumat, consum de alcool, medicamente, droguri, cure de slăbire), obiceiuri alimentare, condiţie fizică, animale de casă, riscuri legate de profesie, expunere la radiaţii sau toxice, traume, stres. 2. Antecedente medicale familiale: afecţiuni genetice, afecţiuni maligne 3. Antecedente medicale personale: sarcini anterioare şi evoluţia lor (antecedente obstetricale: sepsis puerperal, avorturi repetate), antecedente genitale: infecţii pelvine, BTS, dismenoree, antecedente genitale chirurgicale), caracteristicile ciclului menstrual, aspecte ale vieţii sexuale (disfuncţii sexuale: dispareunie, vaginism), factori cervicali: secreţie de mucus, conizaţie, electrocauterizare), factori endocrini: pattern menstrual, hirsutism, galactoree etc.), alergii, boli cu transmitere sexuală, boli cronice sau maligne, antecedente chirurgicale, ectopie testiculară, varicocel, boli infecţioase şi vaccinări. 4. Anamneză specifică partenerului masculin: ocupaţia (sedentarism, iradiere, mediu toxic), infecţii (orhite, epididimite, tuberculoză, boli venerice), consum de medicamente (chimioterapie, antihipertensive, sulfasalazina, alcool, nicotină), funcţia sexuală (frecvenţa coitului, erecţie/ejaculare) b. Depistarea factorilor de risc care reduc şansele de succes ale tratamentului c. Depistarea apariţiei situaţiilor care pot afecta negativ utilizarea unei anumite scheme de tratament Parametrii paraclinici: 1. Investigaţii paraclinice ce trebuiesc efectuate înaintea începerii tratamentului: INVESTIGAREA PARTENERULUI FEMININ A. Investigaţii generale: - Examen clinic general: înălţime, greutate, palpare sâni, palpare abdomen, examenul pelvisului - Hemoleucograma - Grupa sanguină - Screening pentru Hepatita B şi HIV - Frotiu cervico-vaginal - Mamografie după vârsta de 35 - 40 ani - Testarea imunităţii la rubeolă, eventual varicelă - Profil hormonal bazal: FSH, Estradiol în ziua a 3-a a ciclului - Monitorizarea ovulaţiei - Ecografie genitală B. Investigaţii suplimentare în funcţie de patologia individuală: - Analize hormonale: TSH. Prolactina, LH, Progesteron, Androgeni, Inhibina B - Testări: Chlamydia, Mycoplasma/ Ureaplasma, Toxoplasma, Listeria - Histerosalpingografia - Laparascopie - Investigaţii imunologice - Investigaţii genetice - Biopsie de endometru în ziua 21 a ciclului - Teste pentru detectarea anticorpilor antispermatici în sânge sau secreţie vaginală INVESTIGAREA PARTENERULUI MASCULIN Investigații generale - Examen clinic general: înălţime, greutate, palpare abdomen, examenul genital – volum testicular, pilozitate - Hemoleucograma - Grupa sanguină - Screening pentru Hepatita B şi HIV - Spermocultură - Profil hormonal bazal: FSH, LH, testosteron - Ecografie testiculară & prostată - PSA - Funcție heaptică, glicemie, sideremie transaminaze - Spermogramă – înainte de inițiere Investigaţii suplimentare în funcţie de patologia individuală: - Alte analize hormonale: funcție tiroidiană, prolactină, - Testări: Chlamydia, Mycoplasma/Ureaplasma, Toxoplasma, Listeria - Investigaţii genetice - feritină, transferină, CTLF - investigații imunologice MONITORIZAREA DIN TIMPUL TRATAMENTULUI PACIENTELOR DE SEX FEMININ: A. Ecografie transvaginală Periodicitate: în ziua 2, 7, 10, 14 a ciclului Se recomandă monitorizare ecografică zilnică la un diametru al foliculului > 14 mm. • Când foliculul dominant are un diametru egal sau mai mare de 17 mm se administrează hCG sau r- hCG, pentru declanşarea ovulaţiei • Se recomandă raport sexual la 24 şi 48 ore după administrarea de hCG _____________ *) Ecografia transvaginală este suficienţă pentru luarea deciziilor legate de schemele de tratament în 88% din cazuri Se urmăreşte ecografic: a. evaluarea dezvoltării endometrului (se estimează o grosime minimă de 8 mm la momentul ovulaţiei) b. evaluarea numărului şi mărimii foliculilor ovarieni 2. Analize hormonale: - Dozare de Estradiol în ziua 2, 7 şi 14: se estimează 150 - 200 pg/ml pentru un folicul evolutiv - Dozare de Progesteron în ziua 21 - 23: nivelul ideal > 1 ng/ml (1650 - 3300 pmol/l) Analize hormonale suplimentare: - Determinarea pick-ului LH de seric/urinar în ziua 8 - 9 (dacă LH > 10 UI/l şansa de succes este redusă) - Temperatura bazală EVALUAREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ: Estradiolul plasmatic normal > 1100 pmol/l (250 - 300 pg/ml) dacă > 3000 pmol/l (> 900 pg/ml) există risc de hiperstimulare Prezenţa mai mult de 3 foliculi preovulatorii cu dimensiuni de peste 14 mm diametru. SCĂDEREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ: - reducerea dozei de FSH - amânarea administrării de hCG (coasting) - anularea ciclului înainte de administrarea de hCG, dacă există peste 3 foliculi cu diametru mai mare de 16 mm sau peste 6 foliculi cu diametru mai mare de 13 mm, sau dacă nivelul estradiolului este > 3000 pg/ml, (sau se recomandă Înlocuirea hCG cu Progesteron pentru susţinerea luteală) - se poate face reducţie foliculară EVALUAREA FORMELOR CLINICE ALE SINDROMULUI DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ: Debut: imediat postovulator Forma uşoară: - disconfort abdominal - creştere în greutate - distensie abdominală uşoară - ovare de 5 - 8 cm diametru Conduită terapeutică: - tratament conservator, simptomatic, ambulator - hidratare, măsurarea greutăţii şi urmărirea diurezei - evitarea eforturilor şi a raportului sexual - administrare de analgetice orale Forma medie: - greaţă, vomă, durere abdominală - dispnee - distensie abdominală, ascită moderată - ovare < 12 cm diametru Conduită terapeutică: - tratament conservator, simptomatic, ambulator - hidratare, măsurarea greutăţii şi urmărirea diurezei - evitarea eforturilor şi a raportului sexual - administrare de analgetice orale Formă severă: - ascită, hidrotorax, distensie abdominală marcată - hemoconcentraţie, hipovolemie, oligurie - insuficienţă renală, tromboembolism, ruptură ovariană Conduită terapeutică: - spitalizare, monitorizare clinică şi paraclinică - reechilibrare hidroelectrolitică - administrare de albumină şi heparină - prudenţă deosebită în administrarea de diuretice - paracenteză, toracocenteză 3. Criterii de eficienţă a tratamentului (criterii de maturare foliculară): Foliculul dominant > 17 mm sau 2 - 3 foliculi > 15 mm Estradiol > 150 pg/ml/folicul 4. Factori de risc PENTRU SINDROMUL DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ: - vârsta tânără - masă corporală redusă - sindromul ovarelor polichistice - valoare mare sau rapid crescătoare a estradiolului > 2500 pg/ml - dezvoltarea a numeroşi foliculi intermediari cu dimensiuni de 10 - 14 mm - antecedente de Sindrom de Hiperstimulare Ovariană MONITORIZAREA DIN TIMPUL TRATAMENTULUI SEX MASCULIN: - Spermogramă - ±Spermocultură - Testosteron Criterii de eficienţă a tratamentului - Valori ale testosteronului în limite normale - Spermogramă – obținere spermatozoizi viabili VI. Criterii de excludere din tratament: 1. Reacţii adverse: Hipersensibilitate la gonadotrofine sau oricare dintre excipienţi Sindrom de Hiperstimulare Ovariană 2. Comorbidităţi: - carcinom ovarian, uterin sau mamar - tumori ale hipotalamusului şi hipofizei - creşterea dimensiunilor ovarului sau apariţia chisturilor nedatorată bolii ovariene polichistice - hemoragii în sfera genitală de etiologie necunoscută - malformaţii incompatibile cu sarcina ale organelor sexuale sau fibroame uterine incompatibile cu sarcina - insuficienţa primară ovariană - penrtu sexul masculin – tumori testiculare, creșteri PSA – suspiciune carcinom de prostată 3. Sarcina şi alăptarea 4. Menopauza VII. Reluare tratament (condiţii) - doar pentru afecţiunile în care există prescriere pe o durată de timp limitată În cazul lipsei de răspuns la tratamentul cu gonadotropi sau a unui răspuns excesiv sau a întreruperii tratamentului de către medicul specialist în cazul apariţiei unei reacţii adverse, tratamentul cu follitropinum alfa este reluat la următorul ciclu de tratament. Numărul de cicluri de tratament este stabilit de către medicul specialist în funcţie de răspunsul individual al pacientei. VIII. Prescriptori: Medici din specialitatea obstetrică - ginecologie şi endocrinologie.