R03DX11 În vigoare

Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 394 cod (R03DX11): DCI TEZEPELUMABUM I. Indicația terapeutică Tezepelumab este indicat ca terapie adăugată de întreținere la adulți și adolescenți cu vârsta de 12 ani și peste, cu astm sever care este inadecvat controlat prin administrarea unor doze mari de corticosteroizi inhalatori plus un alt medicament utilizat ca tratament de întreținere. II. Criterii pentru includerea unui pacient în tratament 1. Criterii de includere:  Vârsta 12 ani sau peste (adolescenți și adulți)  Diagnostic de astm sever conform recomandărilor Strategiei Globale pentru Managementul și Prevenirea Astmului (GINA)  Management al astmului prescris de către medicul specialist, cu durată de urmărire de minimum 6 luni, care să includă:  tratament cu corticosteroizi în doză mare conform recomandărilor GINA (Anexa 1), în asociere cu beta-2 agoniști cu durată lungă de acțiune, cu tehnică inhalatorie și aderență la tratament confirmată de medicul curant  managementul corect al comorbidităților (rinosinuzită cronică, reflux gastroesofagian, tulburări psihice, etc) și al altor condiții (fumatul de țigarete sau vaping)  Lipsa de control al astmului definită printr-unul din criteriile de mai jos:  3 sau mai multe exacerbări ale astmului în anul anterior  necesitatea tratamentului cronic continuu sau intermitent cu corticosteroid oral pentru ameliorarea sau menținerea controlului astmului 2. Criterii de excludere:  Hipersensibilitate/intoleranță la tezepelumab sau la unul din excipienți III. Tratament 1. Posologie Doza recomandată este 210 mg tezepelumab administrată prin injecție subcutanată la fiecare 4 săptămâni. Nu este necesară ajustarea dozei în funcție de vârstă sau de prezența insuficienței hepatice sau renale. 2. Doza omisă Dacă este omisă administrarea unei doze, aceasta trebuie administrată cât mai curând posibil. Ulterior, pacientul poate relua administrarea dozei în ziua planificată de administrare. Dacă nu s-a observat că s-a omis doza până când a venit timpul pentru următoarea doză, atunci se administrează conform schemei. Nu trebuie administrată o doză dublă. 3. Durata terapiei Tezepelumab este indicat pentru tratamentul de lungă durată. Decizia de a continua tratamentul trebuie luată cel puțin anual, în funcție de nivelul de control al astmului (vezi monitorizare) 4. Mod de administrare Tezepelumab se administrează sub formă de injecție subcutanată. Un pacient își poate administra singur injecția sau persoana care îngrijește pacientul poate administra acest medicament după ce a fost instruit(ă) în legătură cu tehnica de injectare subcutanată. Pacienților și/sau persoanelor care îngrijesc pacienții trebuie să li se asigure o instruire adecvată privind pregătirea și administrarea Tezepelumab înainte de utilizare. Tezepelumab trebuie injectat în coapsă sau în abdomen, cu excepția unei zone circulare cu o rază de 5 cm situată periombilical. Dacă un profesionist din domeniul sănătății sau o persoană care îngrijește pacientul administrează injecția, poate fi utilizată și partea superioară a brațului. Pacientul nu trebuie să își autoadministreze injecția în braț. Nu trebuie administrat prin injectare în zone cu tegument sensibil, cu contuzii, care prezintă eritem sau indurații. Se recomandă alternarea locului de administrare la fiecare injectare. 5. Reacții adverse Reacțiile adverse frecvente (1-10%) observate în studiile clinice au fost: artralgia, faringita, erupție cutanată tranzitorie și reacție la locul de injectare (eritem, edem și/sau durere). Reacțiile de hipersensibilitate (de exemplu, anafilaxie, erupție cutanată tranzitorie) pot să apară după administrarea tezepelumab. Aceste reacții pot să apară la câteva ore de la administrare, dar în unele cazuri au un debut întârziat (adică în câteva zile). În cazul apariției unei reacții de hipersensibilitate grave (de exemplu, anafilaxie), administrarea tezepelumab trebuie întreruptă imediat și trebuie inițiat un tratament adecvat. 6. Atenționări și precauții de utilizare a) Corticosteroizi. Nu se recomandă întreruperea bruscă a tratamentului cu corticosteroizi după inițierea tratamentului. Scăderea dozelor de corticosteroizi, dacă este cazul, trebuie să fie treptată și efectuată sub supravegherea unui medic. b) Exacerbările astmatice pot apărea sub tratamentul cu tezepelumab. Ele vor fi tratate conform recomandărilor obișnuite și nu necesită întreruperea tratamentului cu tezepelumab. Tezepelumab nu trebuie utilizat pentru tratamentul exacerbărilor acute ale astmului. c) Infecții grave. Blocarea limfopoietinei stromale timice (TSLP) poate crește, teoretic, riscul de infecții grave. În studiile controlate cu placebo, nu a fost observată nicio creștere a numărului de cazuri de infecții grave cu tezepelumab. Ca o măsură de precauție totuși, pacienții cu infecții grave preexistente trebuie să fie tratați înainte de inițierea tratamentului cu tezepelumab. Dacă pacienții dezvoltă o infecție gravă în timpul tratamentului cu tezepelumab, terapia cu tezepelumab trebuie întreruptă până la vindecarea infecției. d) Evenimente cardiace grave. Într-un studiu clinic pe termen lung s-a observat un dezechilibru numeric al evenimentelor adverse cardiace grave la pacienții tratați cu tezepelumab, comparativ cu placebo. Nu a fost stabilită nicio relație de cauzalitate între tezepelumab și aceste evenimente și nu a fost identificată o populație de pacienți cu risc de apariție a acestor evenimente. Pacienții trebuie informați cu privire la semnele sau simptomele care sugerează un eveniment cardiac (de exemplu, durere toracică, dispnee, stare generală alterată, senzație de amețeală sau leșin) și să solicite imediat asistență medicală dacă apar astfel de simptome. Dacă pacienţii dezvoltă un eveniment cardiac grav în timpul tratamentului cu tezepelumab, terapia cu tezepelumab trebuie întreruptă până când evenimentul acut se stabilizează. În prezent, nu există date privind reînceperea tratamentului la pacienții care dezvoltă un eveniment cardiac grav sau o infecție gravă. e) Infecție parazitară (helmintică) Limfopoietina stromală timică (TSLP) poate fi implicată în răspunsul imunologic la unele infecții helmintice. Pacienții cu infecții helmintice preexistente trebuie să fie tratați înainte de inițierea tratamentului cu tezepelumab. Dacă pacienții se infectează în timpul tratamentului și nu răspund la tratamentul antihelmintic, terapia cu tezepelumab trebuie întreruptă până la vindecarea infecției. f) Sarcina Nu există date sau există date limitate (mai puțin de 300 de cazuri de expunere în timpul sarcinii) privind utilizarea tezepelumab la femeile gravide. Studiile la animale nu indică efecte nocive directe sau indirecte în ceea ce privește toxicitatea asupra reproducerii. Anticorpii umani de tip IgG, cum este tezepelumab, sunt transportați prin bariera placentară; prin urmare, tezepelumab poate fi transmis de la mamă la fătul în curs de dezvoltare. Ca măsură de precauție, este de preferat să se evite utilizarea tezepelumab în timpul sarcinii, cu excepția cazului în care beneficiul anticipat pentru mamă este mai mare decât orice risc posibil pentru făt. g) Alăptarea Nu se cunoaște dacă tezepelumab este excretat în lapte la om. Se știe că IgG umane sunt excretate în laptele matern în primele zile după naștere și scade la scurt timp după aceea, ajungând la concentrații mici; în consecință, nu poate fi exclus un risc pentru sugarul alăptat în această perioadă scurtă. Pentru această perioadă specifică, trebuie luată o decizie de oprire/întrerupere a tratamentului cu tezepelumab, ținând cont de beneficiul alăptării pentru sugar și de beneficiul tratamentului pentru femeie. Ulterior, tezepelumab poate fi utilizat în timpul alăptării dacă este necesar din punct de vedere clinic. IV. Monitorizarea tratamentului Evaluarea pacientului de către medicul specialist curant se face inițial la 4 luni de la debutul tratamentului prin următorii parametri, prin comparație cu valorile preexistente tratamentului cu tezepelumab:  Controlul simptomelor astmului printr-un chestionar ACT sau ACQ (vezi anexă)  Frecvența exacerbărilor astmatice severe  Funcția pulmonară (spirometrie) Răspunsul favorabil complet constă în (toate criteriile):  creșterea scorului ACT cu minim 3 puncte sau a scorului ACQ-6 cu minim 0,5  absența exacerbărilor severe în ultimele 4 luni  ameliorarea sau menținerea funcției pulmonare Răspunsul favorabil parțial constă în prezența unui singur criteriu din cele de mai sus Răspunsul nefavorabil constă în absența tuturor criteriilor de mai sus și se poate asocia chiar și cu agravarea bolii. Tratamentul va fi continuat doar la pacienții cu răspuns favorabil (complet sau parțial). Monitorizarea eficienței tratamentului folosind criteriile de mai sus va fi efectuată cel puțin semestrial,ideal la fiecare 3 luni. V. Criterii pentru întreruperea tratamentului  Decizia unilaterală a pacientului de a întrerupe tratamentul, contrar indicației medicale  Decizia medicului curant de a întrerupe tratamentul în cazul unui efect absent (răspuns nefavorabil) sau considerat insuficient de către medicul curant, sau în cazul unor efecte adverse sau intoleranță la medicament VI. Prescriptori Medici din specialitățile pneumologie, alergologie și imunologie clinică, pneumologie pediatrică, pediatrie ANEXE 1. Dozele zilnice mici, medii și mari de corticosteroizi inhalatori (conform GINA) Adulți și adolescenți (≥ 12 ani) Medicament Doza zilnică măsurată (mcg) Mică Medie Mare Beclometazonă dipropionat (pMDI, particule standard, HFA) 200 - 500 500 - 1000 ≥ 1000 Beclometazonă dipropionat (pMDI, particule fine, HFA) 100 - 200 200 - 400 ≥ 400 Budesonidă (DPI) 200 - 400 400 - 800 ≥ 800 Ciclesonidă (pMDI, particule fine, HFA) 80 - 160 160 - 320 ≥ 320 Fluticazonă furoat (DPI) 100 n/a 200 Fluticazonă propionat (DPI sau pMDI, particule standard, HFA) 100 - 250 250 - 500 ≥ 500 Mometazonă furoat (pMDI, particule standard, HFA) 100 - 200 200 - 400 ≥ 400 Mometazonă furoat (DPI) depinde de dispozitiv 2. Chestionare folosite pentru măsurarea controlului astmului a. Testul de Control al Astmului (Asthma Control Test, ACT™) 1. În ultimele 4 săptămâni, cât de mult timp v-a împiedicat astmul să faceți la fel de multe lucruri ca de obicei la serviciu, la scoală sau acasă? Tot timpul Majoritatea timpului O parte din timp Puţin timp Niciodată 1 2 3 4 5 2. În ultimele 4 săptămâni, cât de des ați avut dificultăți de respirație? Mai mult de o dată pe zi O dată pe zi De 3 - 6 ori pe săptămână O dată sau de două ori pe săptămână Deloc 1 2 3 4 5 3. În ultimele 4 săptămâni, cât de des v-ați trezit în timpul nopții sau mai devreme decât de obicei dimineața, din cauza simptomelor astmului dvs. (respirație șuierătoare, tuse, respirație dificilă, apăsare sau durere în piept)? 4 sau mai multe nopți pe săptămână 2 - 3 nopți pe săptămână O dată pe săptămână O dată sau de două ori Deloc 1 2 3 4 5 4. În ultimele 4 săptămâni, cât de des ați utilizat medicația de criză, prin inhalator sau nebulizator (de exemplu Salbutamol, Ventolin®, Seretide®, Berotec® sau Becotide®)? De 3 sau mai multe ori pe zi De 1 sau 2 ori pe zi De 2 sau 3 ori pe săptămână O dată pe săptămână sau mai puţin Deloc 1 2 3 4 5 5. Cum aţi evalua controlul pe care l-ați avut asupra astmului dvs. în ultimele 4 săptămâni? Nu a fost controlat deloc Slab controlat Oarecum controlat Bine controlat Controlat pe deplin 1 2 3 4 5 Scorul este calculat prin însumarea scorurilor pentru fiecare dintre cele 5 întrebări., fiind astfel între 5 și 25 de puncte. Un scor mai mic de 20 de puncte este considerat astm necontrolat. b. Chestionarul de Control al Astmului (ACQ-6®) 1. În ultimele 7 zile, cât de des v-ați trezit, în medie, noaptea, din cauza astmului? 0 1 2 3 4 5 6 Niciodată Rareori De puține ori De câteva ori De multe ori De foarte multe ori Nu am putut să dorm din cauza astmului 2. În ultimele 7 zile, cât de grave au fost, în medie, simptomele dvs. de astm, când v-ați trezit dimineața? 0 1 2 3 4 5 6 Nu am avut simptome Simptome foarte slabe Simptome slabe Simptome moderate Simptome destul de grave Simptome grave Simptome foarte grave 3. În ultimele 7 zile, cât de limitat/ă ați fost, în general, în activitățile dvs. din cauza astmului? 0 1 2 3 4 5 6 Deloc limitat/ă Foarte puțin limitat/ă Puțin limitat/ă Moderat limitat/ă Foarte limitat/ă Extrem de limitat/ă Total limitat/ă 4. În ultimele 7 zile, câtă lipsă de aer ați simțit, în general, din cauza astmului? 0 1 Deloc Foarte puțină 2 3 4 5 6 Puțină Moderată Destul de multă Multă Foarte multă 5. În ultimele 7 zile, cât timp ați avut, în general, un hârâit în piept? 0 1 2 3 4 5 6 Niciodată Rareori Puțin timp O perioadă moderată de timp Mult timp Cea mai mare parte din timp Tot timpul 6. În ultimele 7 zile, câte pufuri/inhalații cu bronhodilatator cu acțiune pe termen scurt (ex. Ventolin/Bricanyl) ați folosit, în medie, în fiecare zi? (Dacă nu sunteți sigur/ă cum să răspundeți la această întrebare, vă rugăm să cereți ajutor) 0 1 2 3 4 5 6 Deloc 1 - 2 pufuri/inhalații în cele mai multe zile 3 - 4 pufuri/inhalații în cele mai multe zile 5 - 8 pufuri/inhalații în cele mai multe zile 9 - 12 pufuri/inhalații în cele mai multe zile 13 - 16 pufuri/inhalații în cele mai multe zile Mai mult de 16 pufuri/inhalații în cele mai multe zile Scorul total este calculat prin media scorurilor individuale la cele 6 întrebări. Interpretare: 0.0-0.75 – total controlat 0.75-1.5 – parțial controlat > 1.5 – necontrolat