L01XE18 În vigoare

Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 169, cod (L01XE18): DCI RUXOLITINIBUM I. Indicaţie 1. Mielofibroza primară (mielofibroză idiopatică cronică) Această indicație se codifică la prescriere prin codul 201 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală). 2. Mielofibroza secundară post-policitemie vera (PV) sau post-trombocitemie esenţială (TE) Această indicație se codifică la prescriere prin codul 201 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală). 3. Policitemia vera (PV) Această indicație se codifică la prescriere prin codul 200 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală). 4. Boala grefa-contra-gazda (bGcG) Această indicație se codifică la prescriere prin codul 999 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală). II. Criterii de includere Mielofibroza Tratamentul splenomegaliei sau simptomelor asociate bolii la pacienţi adulţi cu:  mielofibroză primară (mielofibroză idiopatică cronică),  mielofibroza post-policitemie vera sau post-trombocitemie esenţială. Policitemia Vera Tratamentul pacienţilor adulţi cu policitemia vera care prezintă rezistenţă sau intoleranţă la hidroxiuree. Rezistenta la hidroxiuree: 1.Tromboze sau hemoragii sau 2. Simptome persistente legate de boala sau Dupa 3 luni de tratament cu HU la o doza ≥ 2 g/zi: a. Necesar de flebotomii pentru a mentine nivelul hematocrit < 45% sau b. Numarul de leucocite >10 x 10 9/l si numarul de trombocite >400 x 10 9/l sau c. Reducerea splenomegaliei ≤ 50% sau esec in obtinerea disparitiei simptomatologiei determinate de splenomegalie Intoleranta la hidroxiuree 1. Toxicitate hematologica la cea mai mică doză de HU necesară pentru a obține un răspuns complet sau parțial: a. Numar absolut de neutrofile <1,0 x 10 9/l sau b. Număr de trombocite <100 x 10 9/l sau c. Hemoglobină <10 g / dl Sau 2. Toxicitate non-hematologica la orice doza de HU: a. Ulcere la nivelul membrelor inferioare sau b. Manifestări mucocutanate sau c. Simptome gastro-intestinale sau d. Pneumonită sau e. Febră Boala grefa-contra-gazdă Tratamentul pacienților cu vârsta de 12 ani și peste, cu boala grefă-contra-gazdă acută sau boala grefă-contra-gazdă cronică, care au prezentat un răspuns inadecvat la terapia cu corticosteroizi sau alte terapii sistemice. III. Criterii de excludere de la tratament  Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi  Sarcina  Alăptare IV. Criterii de diagnostic: A. Mielofibroza primară (Criterii de diagnostic conform clasificării OMS 2008):  Criterii majore (obligatorii): - Proliferare megacariocitară şi atipie acompaniată fie de fibroză colagenică fie de fibroză reticulinică - Excluderea diagnosticului de LGC, SMD, PV şi alte neoplazii mieloide - Evaluarea JAK2V617 sau a altor markeri clonali sau lipsa evidenţierii fibrozei reactive la nivelul măduvei osoase.  Criterii adiţionale (pentru diagnostic e necesar să fie îndeplinite minim 2 criterii din 4): - Leucoeritroblastoza - Creșterea nivelului seric al LDH - Anemie - Splenomegalie palpabilă B. Mielofibroza secundară post Policitemia Vera (PV) şi post Trombocitemie Esenţială (TE) (Conform IWG-MRT (Internaţional Working Group for Myeloproliferative Neoplasms Research and Treatment)  Post PV: Criterii necesare (obligatorii): a) Diagnostic anterior de PV conform criteriilor OMS b) Fibroză de măduvă osoasă de grad 2 - 3 (pe o scală 0 - 3) sau grad 3 - 4 (pe o scală 0 - 4) Criterii adiţionale (pentru diagnostic e necesar să fie îndeplinite minim 2 criterii din 4): a) Anemia sau lipsa necesităţii flebotomiei în absenţa terapiei citoreductive b) Tablou leucoeritroblastic în sângele periferic c) Splenomegalie evolutivă d) Prezenţa a minim unul din trei simptome constituţionale: pierdere în greutate > 10% în 6 luni, transpiraţii nocturne, febra > 37.5º de origine necunoscută  Post TE: Criterii necesare (obligatorii): a) Diagnostic anterior de TE conform criteriilor OMS b) Fibroză de măduvă osoasă de grad 2 - 3 (pe o scală 0 - 3) sau grad 3 - 4 (pe o scală 0 - 4) Criterii adiţionale (pentru diagnostic e necesar să fie îndeplinite minim 2 criterii din 5): a) Anemia şi scăderea hemoglobinei faţă de nivelul bazal b) Tablou leucoeritroblastic în sângele periferic c) Splenomegalie evolutivă d) Prezenţa a minim unul din trei simptome constituţionale: pierdere în greutate, transpiraţii nocturne, febra de origine necunoscută e) Valori crescute ale LDH C. Policitemia vera (Criteriile de diagnostic pentru PV conform OMS 2016) Criterii majore 1. Valori ale hemoglobinei > 16,5 g/dl la bărbați sau > 16 g/dl la femei SAU o valoare a hematocritului > 49% la bărbați și > 48% la femei SAU o masă eritrocitară crescută. 2. Biopsie a măduvei osoase care să evidențieze o hipercelularitate la nivelul celor 3 linii celulare sanguine, însoțită de megacariocite mature, pleomorfe (de mărimi variabile). 3. Prezența mutației la nivelul genei JAK2V617F sau la nivelul exonului 12 al genei JAK2. Criteriul minor (pentru diagnostic sunt necesare 3 criterii majore sau primele 2 criterii majore si criteriul minor)  Nivele de eritropoietină serică sub valorile normale. Diagnosticul pozitiv necesită întrunirea fie a tuturor criteriilor majore, fie a primelor două, plus a criteriului minor. De asemenea, al doilea criteriu poate fi omis, în cazurile cu poliglobulie marcată persistentă,: Hb peste 18.5g/dl (Hct: 55.5%) la bărbați sau 16.5 g/dl (Hct: 49,5 %) la femei, daca sunt prezente criteriul 3 și cel minor. Cu toate acestea, BOM poate fi contributivă și ȋn aceste cazuri pentru aprecierea gradului de mielofibroză. D. Boala grefa-contra-gazdă (Criterii de diagnostic pentru Boala-grefa-contra-gazda conform EBMT): 1. BOALA GREFA CONTRA GAZDA ACUTA Principalele organe afectate in cadrul BGcG acuta sunt reprezentate de piele, tractul gastrointestinal si ficatul. Diagnosticul de BGcG acut poate fi stabilit pe baza semnelor clinice la pacientii ce prezinta eruptie cutanata specifica , crampe abdominale insotite de diaree si nivele crescute ale bilirubinei serice pana la 100 de zile post TCSH. Se recomanda biopsierea organelor afectate in conditiile in care este posibil. Examenul histopatologic reprezinta cea mai sensibila metoda de dignostic a BGcG. STADIALIZAREA BOLII DE GREFA CONTRA GAZDĂ ACUTA STADIU CUTANAT HEPATIC DIGESTIV 0 Fara eritem Bilirubina <2mg/dl Fara sau < 500ml diaree/zi 1 Eritem maculopapular pe <25% din suprafata corporala fara alte simptome Bilirubina 2-<3 mg/dl Diaree 500-1000 ml/zi Greata si Varsaturi 2 Eritem maculopapular cu prurit sau alte simptome ce acopera 25-50 % s.c. sau descuamare locala Bilirubina 3-<6 mg/dl Diaree > 1000-1500 ml/zi Greata si Varsaturi 3 Eritrodermie generalizata sau eruptie aculara, papulara sau veziculara simptomatica cu bule sau descuamare pe ≥50% din s.c. Bilirubina 6-<15 mg/dl Diaree >1500ml/zi Greata si Varsaturi 4 Dermatita exfoliativa generalizata sau dermatita ulcerativa sau leziuni buloase Bilirubina ≥15 mg/dl Crampe abdominale severe +/- ileus GRAD GRAD STADIU Cutanat Hepatic Digestiv 0 (Fara) 0 0 0 I (Usor) 1-2 0 0 II (moderat) 2-3 1 1 III ( sever) 2-3 2-3 2-3 IV (amenintator de viata) 2-4 2-4 2-4 2. BOALA GREFA CONTRA GAZDA CRONICA BGcG cronica se aseamana cu bolile autoimune sau alte tulburari de natura imunologica cum ar fi sclerodermia, sindromul Sjogren, colangita biliara primara, bronsiolita obliteranta sau citopenii imune. Manifestarile apar in medie la 4-6 luni dupa alloTCSH, cand se reduce tratamentul imunospresor. BGcG acuta reprezinta principalul factor de risc pentru dezvoltarea BGcG cronica. Manifestarile clinice ale BGcG cronica sunt expuse in tabelul de mai jos : Organ Diagnostice* Distinctive** Alte caracteristici Comune Piele Poikiloderma, Lichen plan, Lichen sclerotic, modificari sclerotice, modificari asemantoare cu morfea Depigmentare Disfunctii glande sudoripare, Ihtioza, Keratoza pilara, Hiper si hipopigmentari Prurit, Eruptie maculopapulara, Inflamatie Cavitate orala Lichen plan, placard hiperkeratotic, Limitarea deschiderii gurii (secundar sclerozei) Xerostomie, mucocel, atrofia mucoasei, pseudomembrane, ulcere Fara Gingivita, mucozita, eritem, durere . Organe genitale (feminine) Stenoza vaginala, leziuni cicatriciale, leziuni asemanatoare Lichenului plan Eroziuni, fisuri, ulcere Fara Fara Tub digestiv Formare de membrane esofagiene, stenoze sau stricturi esofagiene(pana in 1/3 medie) Fara trasaturi distinctive Insuficienta pancreatica Anorexie, scadere ponderala, greata, varsaturi, diaree Incapacitate de a lua in greutate. Plamani Bronsiolita obliteranta (Dg prin biopsie) Bronsiolita obliteranta (Dg prin probe ventilatorii si examen radiologic) Fara Bronsiolita obliteranta cu pneumonie organizata Muschi si articulatii Fasceita, rigiditate articulara, contracturi Miozita, polimiozita Edem, crampe muscular, artralgii, artrite Fara Ochi Fara modificari diagnostice Uscaciune,durere, senzatie de nisip in ochi. Cicatrici conjunctivale, Keratoconjunctivita sicca Keratita punctata Fotofobie Hiperpigmentare perioculara Blefarita Fara Hepatic Fara modificari diagnostice Fara trasaturi distinctive Fara Cresterea bilirubinei , a fosfatazei alcaline serice sau transaminazelor de 2 ori peste limita normala Unghii Fara modificari diagnostice Distrofie, fragilitate, striuri, caderea unghiei, onicoliza Pterigium unghial Fara Fara Par Fara modificari diagnostice Aparitia de zone de alopecie cicatrizanta sau non-cicantrizanta , leziuni de scalp papuloscuamoase Rarirea parului neexplicata, Incaruntirea precoce Fara Maduva osoasa Hematogena si sistemul imun Fara modificari diagnostice Fara trasaturi distinctive Fara Trombocitopenie, eozinofilie, limfopenie, hiper- si hipogammaglobulin emie, autoanticorpi (AHAI, PTI), sindrom Raynaud Altele Fara modificari diagnostice Fara trasaturi distinctive Poliserozite, neuropatie periferica, sindrom nefrotic, miastenia gravis Cardiomioptie si tulburari de conducere * modificari suficiente pentru a pune diagnosticul de BGcG cronica ** modificari intalnite in BGcG cronica, dar insuficiente pentru a pune diagnosticul de BGcG cronica Pentru stabilirea diagnosticului este necesar:  prezenta a cel putin unei modificari diagnostice din tabelul de mai sus sau  prezenta a cel putin unei modificari distinctive cu diagnostic confirmat prin biopsie, teste de laborator sau radiologice in acelasi organ sau in alte organe Pentru stabilirea prognosticului si a indicatiei de tratament trebuie, pentru fiecare pacient, calculat scorul global BGcC cronica V. Tratament: Tratamentul cu Ruxolitinib trebuie iniţiat numai de către un medic cu experienţă în administrarea medicamentelor antineoplazice. Doze:  Mielofibroza primară / secundară: Doza iniţială recomandată de Ruxolitinib este: - 15 mg de două ori pe zi pentru pacienţii cu un număr de trombocite între 100 000/mmc şi 200 000/mmc, şi - 20 mg de două ori pe zi pentru pacienţii cu un număr de trombocite de peste 200 000/mmc. Există informaţii limitate pentru a recomanda o doză iniţială pentru pacienţi care prezintă un număr de trombocite între 50 000/mmc şi < 100 000/mmc. Doza iniţială maximă recomandată pentru aceşti pacienţi este de 5 mg de două ori pe zi fiind necesară precauţie la creşterea treptată a dozei la aceşti pacienţi. Ajustările dozei: - dozele trebuiesc crescute treptat pe baza profilului de siguranţă şi eficacitate. - tratamentul trebuie oprit în cazul unui număr de trombocite sub 50 000/mmc sau al unui număr absolut de neutrofile sub 500/mmc. După revenirea numărului de trombocite şi neutrofile la valori situate peste aceste valori, se poate relua administrarea dozei la 5 mg de două ori pe zi şi, treptat, se poate creşte doza, cu monitorizarea atentă a hemogramei, inclusiv numărarea separată a leucocitelor. - reducerea dozei trebuie avută în vedere dacă numărul de trombocite scade sub 100 000/mmc, cu scopul de a evita întreruperile dozei din cauza trombocitopeniei. - dacă eficacitatea este considerată insuficientă, iar numărul de trombocite şi neutrofile a decvat, dozele pot fi crescute cu maximum 5 mg de două ori pe zi. - doza iniţială nu trebuie crescută în primele patru săptămâni de tratament, iar ulterior la intervale de minimum 2 săptămâni. - doza maximă de Ruxolitinib este de 25 mg de două ori pe zi Insuficienta renala: La pacienţii cu insuficienţă renală severă (clearance-ul creatininei mai mic de 30 ml/min), doza iniţială recomandată pe baza numărului de trombocite la pacienţii cu MF va fi redusă cu aproximativ 50% şi administrată de două ori pe zi. Doza iniţială la pacienţii cu MF şi boală renală în stadiu terminal (BRST), care efectuează hemodializă, este de o doză unică de 15- 20 mg sau două doze a câte 10 mg administrate la interval de 12 ore, care vor fi administrate postdializă şi numai în ziua efectuării acesteia. Doza unică de 15 mg este recomandată pentru pacienţii cu MF şi număr de trombocite între 100000/mm3 şi 200000/mm3 . Doză unică de 20 mg sau două doze de 10 mg administrate la interval de 12 ore se recomandă pentru pacienţii cu MF şi număr de trombocite >200000/mm3 . dozele următoare (doză unică sau două doze de 10 mg administrate la interval de 12 ore) trebuie să fie administrate numai în zilele în care se efectuează hemodializă, după fiecare şedinţă de dializă. Insuficienta hepatica: La pacienţii cu orice grad de insuficienţă hepatică, doza iniţială recomandată în funcţie de numărul de trombocite trebuie redusă cu aproximativ 50% şi va fi administrată de două ori pe zi. Dozele următoare trebuie ajustate pe baza monitorizării atente a siguranţei şi eficacităţii.  Policitemia vera (PV) Doza iniţială recomandată de ruxolitinib în tratarea PV este de 10 mg administrată oral, de două ori pe zi. Ajustările dozei: - scăderea dozei trebuie avută în vedere dacă valoarea hemoglobinei scade sub valoarea de 12 g/dl şi este recomandată dacă aceasta scade sub valoarea de 10 g/dl. - tratamentul trebuie oprit în cazul în care valoarea hemoglobinei este sub 8 g/dl; după revenirea parametrilor sanguini la valori situate peste aceste valori, se poate relua administrarea dozei la 5 mg de două ori pe zi şi, treptat, se poate creşte doza, cu monitorizarea atentă a hemogramei, inclusiv numărarea separată a leucocitelor. - dacă eficacitatea este considerată insuficientă, iar numărul de trombocite şi neutrofile adecvat, dozele pot fi crescute cu maximum 5 mg de două ori pe zi. - doza iniţială nu trebuie crescută în primele patru săptămâni de tratament, iar ulterior la intervale de minimum 2 săptămâni. - doza maximă de Ruxolitinib este de 25 mg de două ori pe zi Insuficienta renala: Doza iniţială recomandată pentru pacienţii cu PV şi insuficienţă renală severă este de 5 mg de două ori pe zi. Doza iniţială recomandată pentru pacienţii cu PV şi boală renală în stadiu terminal (BRST) care efectuează hemodializă constă într-o doză unică de 10 mg sau două doze Insuficienta hepatica: La pacienţii cu orice insuficienţă hepatică, doza iniţială de Ruxolitinib trebuie redusă cu aproximativ 50%. Dozele următoare trebuie ajustate pe baza monitorizării atente a siguranţei şi eficacităţii medicamentului Tratamentul trebuie continuat atâta timp cât raportul risc - beneficiu rămâne pozitiv.  Boala grefa-contra-gazdă Doza iniţială recomandată de Ruxolitinib în tratamentul bolii grefă-contra-gazdă acută și cronică (bGcG) este de 10 mg, administrată oral, de două ori pe zi. Ruxolitinib poate fi adăugat la administrarea continuă de corticosteroizi și/sau inhibitori de calcineurină (ICN). Ajustarile dozei Pot fi necesare scăderi ale dozei și întreruperi temporare ale terapiei la pacienții cu bGcG,si cu trombocitopenie, neutropenie sau hiperbilirubinemie totală, după administrarea terapiei standard de susținere, incluzând factori de creștere, terapii antiinfecțioase și transfuzii. Se recomandă o scădere treptată a dozei, cu câte un nivel (de la 10 mg de două ori pe zi până la 5 mg de două ori pe zi sau de la 5 mg de două ori pe zi până la 5 mg o dată pe zi). La pacienții care nu pot tolera Ruxolitinib la o doză de 5 mg o dată pe zi, tratamentul trebuie întrerupt. Recomandări detaliate privind schemele terapeutice sunt furnizate în tabelul urmator: Parametru de laborator Recomandări privind dozarea Număr de trombocite <20 000/mm3 Se reduce doza cu un nivel. Dacă numărul de trombocite este ≥20 000/mm3 în decurs de șapte zile, doza poate fi crescută la valoarea administrată inițial. În caz contrar, se menține doza redusă. Număr de trombocite <15 000/mm3 Se oprește temporar tratamentul până când numărul de trombocite ≥20 000/mm3, apoi se reia administrarea cu o valoare de doză mai mică. Număr absolut de neutrofile (NAN) ≥500/mm3 până la <750/mm3 Se reduce doza cu un nivel. Se reia administrarea cu doza inițială dacă NAN >1 000/mm3. Număr absolut de neutrofile <500/mm3 Se oprește temporar tratamentul până când NAN >500/mm3, apoi se reia administrarea cu o valoare de doză mai mică. Dacă NAN >1 000/mm3, se poate relua administrarea cu doza inițială. Creștere totală a bilirubinemiei, care nu este cauzată de bGcG (fără afectare hepatică) >3,0 la 5,0 x limită superioară a valorilor normale (LNS): Se continuă administrarea cu o valoare de doză mai mică, până când ≤3,0 x LNS. >5,0 la 10,0 x LNS: Se oprește temporar tratamentul timp de până la 14 zile, până când bilirubinemia totală ≤3,0 x LNS. Dacă bilirubinemia totală ≤3,0 x LNS, administrarea poate fi reluată cu doza curentă. Dacă valoarea nu este ≤3,0 x LNS după 14 zile, se reia administrarea cu o valoare de doză mai mică. >10,0 x LNS: Se oprește temporar tratamentul până când bilirubinemia totală ≤3,0 x LNS, apoi se reia administrarea cu o valoare de doză mai mică. Creștere totală a bilirubinemiei, cauzată de bGcG (cu afectare hepatică) >3,0 x LNS: Se continuă administrarea dozei cu o valoare de doză mai mică, până când bilirubinemia totală este ≤3,0 x LNS. Scăderea dozei poate fii luată în considerare în condiţiile obţinerii răspunsului la tratament şi după oprirea tratamentului corticosteroid.Se recomandă o scădere a dozei cu 50% la interval de 2 (două) luni. Dacă repar semnele și simptomele bGcG în timpul sau după scăderea dozelor, trebuie avută în vedere creșterea dozelor. Ajustarea dozei la administrarea concomitentă cu inhibitori puternici ai izoenzimei CYP3A4 sau cu inhibitori care determină dubla blocadă, CYP2C9/3A4 Atunci când ruxolitinib este administrat concomitent cu inhibitori puternici ai izoenzimei CYP3A4 sau cu inhibitori care determină dubla blocadă a enzimelor CYP2C9 şi CYP3A4 (de exemplu fluconazol), doza de ruxolitinib trebuie redusă cu aproximativ 50% şi se va administra de două ori pe zi . Trebuie evitată utilizarea concomitentă a ruxolitinib în asociere cu doze de fluconazol mai mari de 200 mg pe zi. În timp ce se administrează un inhibitor puternic al izoenzimei CYP3A4 sau inhibitori duali ai enzimelor CYP2C9 şi CYP3A4, se recomandă o monitorizare mai frecventă (de două ori pe săptămână) a parametrilor hematologici şi a semnelor şi simptomelor ale reacţiilor adverse asociate cu administrarea ruxolitinib. Insuficienţă renală Nu este necesară ajustarea specifică a dozei la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară sau moderată. Doza iniţială recomandată pentru pacienţii cu bGcG şi insuficienţă renală severă este de 5 mg de două ori pe zi. Pacienţii trebuie să fie atent monitorizaţi cu privire la siguranţă şi eficacitate în timpul tratamentului cu ruxolitinib. Nu există date privind pacienții cu bGcG și boala renala in stadiu terminal (BRST). Insuficienţă hepatica La pacienții cu implicare hepatică și bGcG și hiperbilirubinemie totală până la >3 x LNS, hemoleucograma trebuie monitorizată mai frecvent, pentru a se identifica toxicitatea și se recomandă o scădere a dozei cu un nivel. La pacienții cu bGcG cu insuficiență hepatică, neasociată cu bGcG, doza inițială de ruxolitinib trebuie redusă cu 50% Mod de administrare. Ruxolitinib se administrează pe cale orală, cu sau fără alimente, atât timp cât există beneficiu clinic care poate fi obținut (inclusiv) prin ajustarea dozei până la doza maximă tolerată (25 mg de două ori pe zi). Dacă se omite o doză, pacientul nu trebuie să utilizeze o doză suplimentară, ci să- şi administreze doza următoare aşa cum este prescrisă. Monitorizarea tratamentului: - înainte de iniţierea tratamentului cu Ruxolitinib, trebuie efectuată o hemogramă completă (inclusiv numărarea separată a leucocitelor). - hemograma completă (inclusiv numărarea separată a leucocitelor) trebuie efectuată la fiecare 2 - 4 săptămâni până la stabilizarea dozelor de Ruxolitinib, apoi conform indicaţiilor clinice. - monitorizarea lipidelor (tratamentul a fost asociat cu creșteri ale valorilor lipidelor, inclusiv colesterol total, colesterol lipoproteină cu densitate înaltă (HDL), colesterol lipoproteină cu densitate mică (LDL) și trigliceride). - examinarea cutanată periodică la pacienţii care prezintă un risc crescut de neoplazie cutanată (au fost raportate neoplazii cutanate non-melanice (NCNM), inclusiv carcinom cu celule bazale, carcinom cu celule scuamoase și carcinom cu celule Merkel, la pacienţii trataţi cu ruxolitinib; celor mai mulţi dintre aceşti pacienţi li s-a administrat tratament prelungit cu hidroxiuree şi au avut antecedente de NCNM sau leziuni cutanate premaligne fara a putea fi stabilită o relaţie cauzală cu administrarea ruxolitinib. - monitorizare neuro-psihiatrica (semne cognitive, neurologice sau psihiatrice sugestive de leucoencefalopatie multifocală progresivă (LMP)) - dacă reducerea lungimii palpabile a splinei după cel puțin 3 luni de tratament cu ruxolitinib în doză optimă este < 25%, se recomandă creșterea dozei în funcție de numărul de trombocite și nivelul de hemoglobină - dacă există o creștere cu cel puțin 50% a lungimii splinei față de cel mai bun răspuns obținut, se recomandă creșterea dozei in functie de numărul de trombocite și nivelul de hemoglobină - dacă apare anemie dependentă de transfuzii: cel puțin 4 unități de masă eritrocitară în 8 săptămâni, care apar la cel puțin 6 luni de la inițierea tratamentului cu ruxolitinib, se recomandă scăderea dozei de ruxolitinib VI. Criterii de întrerupere a tratamentului: a) Pentru indicatiile mielofibroza primara/secundara si policitemie vera tratamentul trebuie întrerupt:  după 6 luni dacă nu a existat o reducere a dimensiunii splinei sau o îmbunătăţire a simptomelor de la începerea tratamentului, în condițiile administrării dozei maxime tolerat  definitiv la pacienţii care au demonstrat un anumit grad de ameliorare clinică dacă menţin o creştere a lungimii splinei de 40% comparativ cu dimensiunea iniţială (echivalentul, în mare, al unei creşteri de 25% a volumului splinei) şi nu mai prezintă o ameliorare vizibilă a simptomelor aferente bolii. b) Pentru boala grefă contra gazdă tratamentul trebuie întrerupt în caz de afecțiune neresponsivă sau rezistentă la tratamentul cu Ruxolitinib. VII. Prescriptori: Pentru indicatiile mielofibroza primara/secundara si policitemie vera iniţierea se face de către medicii din specialităţile hematologie (sau oncologie medicală, după caz) Pentru indicatia bGcG iniţierea tratamentului se face de către medicii din specialităţile hematologie sau hemato-oncologie pediatrică care au in ingrijire pacienţi post allotransplant de celule stem hematopoietice din centrele specalizate de transplant. Continuarea tratamentului se face de către medicul hematolog, oncolog, hemato-oncologie pediatrică după caz sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi.