B06AC06 În vigoare

Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 377 cod (B06AC06): DCI BEROTRALSTATUM I. Indicații terapeutice Berotralstat este indicat pentru prevenirea de rutină a episoadelor recurente de angioedem ereditar (AEE) la pacienții adulţi și adolescenți cu vârsta de 12 ani și peste. 1. Definiție AEE este o boală genetică, rară, debilitantă și cu potențial letal. Este cauzat, în marea majoritate a cazurilor de deficiența de C1-inhibitor esterază (AEE tipul 1 și 2), o serin-protează cu rol în inhibarea sistemului complement și de contact. În tipul 3 de AEE valorile de C1-inhibitor esterază (C1-INH) sunt normale. În această formă a bolii, simptomele, identice cu cele din tipul 1 și 2, sunt cauzate de mutații genetice de la nivelul genei factorului de coagulare FXII, a angiopoietinei1, a plasminogenului, a kininogenului1, mioferlinei sau a heparansulfat3-Osulfotransferazei. În multe cazuri de AEE cu valori normale ale C1-INH cauza rămâne necunoscută. Clinic, AEE se manifestă prin episoade recurente de edem subcutanat dureros localizat, atacuri dureroase abdominale recurente și obstrucție a căilor respiratorii superioare. Atacurile cutanate sunt cele mai frecvente. De obicei disconfortul și durerea impiedică pacientul să-şi poate continua viaţa în ritmul dintre atacuri. Nu necesită spitalizare, dar pacienții lipsesc de la muncă şi şcoală, unii până la 100 de zile pe an. Atacurile abdominale se manifestă cu durere colicativă severă, greaţă, vărsături, uneori diaree şi deshidratare. Frecvent necesită spitalizare, iar dacă nu sunt recunoscute se soldează cu intervenţii chirurgicale inutile, atacul fiind asemănător abdomenului acut chirurgical. Edemul facial se complică în 30% din cazuri cu edem al căilor respiratorii superioare și risc de asfixiere prin edem laringian. Mortalitatea pacienților netratați cu AEE este de aproximativ 30%. Atacurile de AEE apar imprevizibil și au localizare aleatoare. Numărul atacurilor poate varia de la un atac pe an la 2-4 atacuri pe lună. Netratate, atacurile durează 2-8 zile. Între atacuri pacientul este asimptomatic. 2. Diagnostic Diagnosticul de AEE se suspicionează pe baza anamnezei familiale, a simptomelor caracteristice bolii și este confirmat prin modificările specifice de laborator. Anamneza familială: este pozitivă în 75% din cazuri. În 25% din cazuri apar mutații de novo (spontane). Simptomele caracteristice bolii sunt: a) episoade recurente de angioedem fără urticarie și/sau b) dureri abdominale colicative asociate cu greață, vărsături și/sau diaree și/sau c) edem de căi respiratorii superioare. Scăderea nivelului seric de C4 și C1-INH (dozare proteică și/sau activitate) confirmă diagnosticul de AEE tip 1și 2. În cazuri speciale diagnosticul se stabilește prin testare genetică, cu identificarea mutației la nivelul genei SERPING1. În subtipurile de AEE cu valori normale de C1-INH (tipul 3) diagnosticul este stabilit prin testare genetică (mutații la nivelul genei factorului de coagulare FXII, a angiopoietinei1, a plasminogenului, a kininogenului1, a mioferlinei sau a genei HS3OST6). 3. Tratament Tratamentul AEE presupune tratamentul de urgență, al atacurilor precum și tratamentul profilactic de scurtă și de lungă durată. Berotralstat este un inhibitor de kalikreină plasmatică care este indicat pentru prevenirea de rutină a episoadelor recurente de AEE (tratament curativ, profilactic de lungă durată) la pacienții adulţi și adolescenți cu vârsta de 12 ani și peste. II. Criterii de includere în tratament În programul de tratament cu Berotralstat pot fi incluși: - pacienții adulți și adolescenți cu vârsta de 12 ani și peste, cu greutatea ≥40 kg, - cu diagnosticul confirmat de AEE de către Centrul de Expertiză de AEE și - înregistrați la Centrul de Expertiză de AEE. Recomadarea tratamentului cu Berotralstat se va face individualizat, luând în considerare, la fiecare pacient în parte, activitatea bolii, povara bolii pe calitatea vieții pacientului și controlul bolii cu medicația actual folosită (de urgență și/sau medicația profilactică). Inițierea tratamentului se va face pe baza scrisorii medicale eliberate de Centrul de Expertiză de Angioedem Ereditar, și va fi reînnoită anual. La initierea tratamentului cu Berotralstat pacientul va prezenta adeverință de la medicul de familie cu bolile cronice pentru care acesta este în evidență și cu tratamentele folosite pentru acestea. La nevoie pot fi solicitate teste de diagnostic/investigații suplimentare. În primul an de tratament acesta va fi reevaluat și reavizat de către Centrul de Expertiză de AEE, inițial la 3 luni după începerea tratamentului, apoi anual sau ori de căte ori este nevoie. Un control inadecvat al bolii va determina căutarea soluțiilor de optimizare a tratamentului, inclusiv schimbarea medicației profilactice de lungă durată pentru îmbunătățirea eficacității. Se recomanda consult de specialitate, după caz, pentru: - pacienții cu insuficiență hepatică moderată sau severă (clasa B sau C conform clasificării Child-Pugh) - pacienții cu boală renală în stadiu terminal - pacienții cu factori de risc independenți pentru prelungirea intervalului QT: tulburări ale echilibrului electrolitic, prelungirea intervalului QT preexistentă (ereditară sau dobândită) cunoscută, sau administrarea concomitentă a altor medicamente care prelungesc intervalul QT - sarcină/alăptare III. Schema terapeutică. Mod de administrare Berotralstat se prezintă sub formă de capsule. Fiecare capsulă conține Berotralstat 150 mg sub formă de clorhidrat. Doza recomandată este de 1 capsulă (150mg) pe zi – pentru pacienții adulți și adolescenți cu vârsta de 12 ani și peste și greutate de ≥ 40 kg. Berotralstat trebuie administrat cu alimente pentru a minimiza reacțiile adverse gastrointestinale. În cazul în care o doză a fost omisă, acesta trebuie administrată cât mai repede posibil, fără însă a depăși 1 doză/zi. Grupe speciale de pacienți: - Nu este necesară ajustarea dozei la pacienții în vârstă de peste 65 de ani (Berotrlstat nu a fost studiat la pacienți cu vârsta de peste 75 de ani , însă nu este de așteptat ca vârsta să afecteze expunerea la Berotralstat. ) - Nu este necesară ajustarea dozei la pacienții cu insuficiență renală ușoară sau moderată - Se va evita administrarea de Berostralstat la pacienții cu boală renală în stadiul terminal (nu sunt disponibile date clinice). Dacă este necesar tratamentul, trebuie avută în vedere monitorizarea atentă (risc de interval QT preungit) - Se va evita administrarea de Berotralstat la pacienții cu insuficiență hepatică moderată sau severă (clasa B sau C conform clasificării Child-Pugh) - Se va evita administrarea de Berotralstat la pacienții cu factori de risc independenți pentru prelungirea intervalului QT: tulburări ale echilibrului electrolitic, prelungirea intervalului QT preexistentă (ereditară sau dobândită) cunoscută, sau administrarea concomitentă a altor medicamente care prelungesc intervalul QT. Dacă este necesar tratamentul, trebuie avută în vedere monitorizarea atentă - Berotralstat este contraindicat la femeile aflate la vârsta fertilă care nu utilizează contraceptive orale! (Femeile aflate la vărsta fertilă trebuie să utilizeze contraceptive eficace în timpul tratamentului cu Berotralstat și cel puțin 1 lună după ultima doză) - Berotralstat nu este recomandat în timpul sarcinii - Deoarece Berotralstat este excretat în laptele matern și nu se poate exclude riscul pentru sugari se recomandă întreruperea tratamentului cu Berostralsat sau cea a alăptării luând ăn considerare beneficilu alăptării pentru copil și beneficiul tratamentului pentru femeie Berotralstat NU este indicat pentru tratamentul atacurilor de angioedem ereditar! Nu sunt disponibile date clinice privind administrarea de Berotralstat la pacienții cu angioedem ereditar cu valori normale de C1-inhibitor esterază. IV. Monitorizarea tratamentului Pe tot parcursul tratamentului curati/profilactic de lunga durata, pacientul trebuie să aibă la dispoziție medicație de urgență/de tratament al atacurilor (Icatibant, C1-INH derivat din plasmă sau recombinant) și acesta va fi administrat la nevoie. În caz de indisponibilitate al acestora se va administra plasma proaspăt congelată. În caz de edem de căi respiratorii superioare (laringian) pacientul necesită supraveghere medicală atentă într-un serviciu de urgență timp de 24 de ore datorită impredictibilității evoluției severității obstrucției. În cazul edemului progresiv al căilor aeriene superioare care nu răspunde la tratamentul specific utilizat, se va lua în considerare intubarea traheală sau traheotomia. Interacțiuni cu alte medicamente și alte forme de interacțiune: Berotralstatul este un substrat pentru P-gp și BCRP. Berotralstat la doza de 150 mg administrat 1x/zi este inhibiotr moderat al CYP2D6 și al CYP3A4 și inhibitor slab al CYP2C9. Berotralstat nu este inhibiotr al CYP2C19. Inhibitori ai P-gp(glicoproteina P) și ai BCRP(proteina de rezistență la cancerul de sîn): ex Ciclosporina Expunerea la Berotralstat poate crește la administrarea concomitenta de inhibitori ai P-gp și BCRP, dar nu este necesară ajustarea dozei. Se recomandă monitorizarea strictă pentru depistarea de reacții adverse la administrare concomitentă cu inhibitori de P-gp și BCRP. Inductori ai P-gp și ai BCRP:(ex. Rifampicină, sunătoare) pot scădea concentrațiile plasmatice și consecutiv eficacitatea Berotralstatului. Nu se recomandă administrarea inductorilor P-gp împreună cu Berotralstat. Efectele Berotralstatului pe alte medicamente: Substraturi ale CYP3A4: Midazolam, Amlodipină - Administrarea concomitentă poate mări concentrațiile altor medicamente care sunt metabolizate predominant CYP3A4 (în special cele cu indice terapeutic îngust - Ciclosporină, Fentanyl). Pot fi necesare ajustări ale acestor medicamente Substraturi ale CYP2D6: Dextrometorfan, Desipramin - Administrarea concomitentă poate mări expunerea la alte medicamente care sunt substraturi pentru CYP2D6 (în special cele cu indice terapeutic îngust – Tioridazină, Pimozidă). Pot fi necesare justări ale acestor medicamente Substraturi ale CYP2C9 – Tolbutamidă Berotralstatul este un inhibiotr slab al CYP2C9. Nu se recomandă ajustarea dozei pentru administrarea concomitentă de medicamente care sunt metabolizate predominat de CYP2C9 Nu se recomandă ajustarea dozei pentru administrarea concomitentă de desogestrel. Condiții de păstrare: Berotralstat nu necesită condiții speciale de păstrare. V. Criterii de excludere din tratament Nu beneficiază de tratament cu Berotralstat: - copii și adolescenți cu vârsta de sub 12 ani și cei cu G < 40 kg - pacienții cu hipersensibilitate la substanța activă sau excipienții produsului - femeile aflate la vârsta fertilă care nu utilizează contraceptive orale/meode de contracepție eficace - femeile însărcinate - femeile în perioada de alăptare ! În caz de intenție de sarcină se va anunța medicul curant (cu cel putin 1 luna inainte) în vederea deciziei continuării/întreruperii tratamentului. VI. Prescrierea și monitorizarea tratamentului Berotralstat poate fi prescris de medicul in specialitatile alergologie, pediatrie, dermatologie, medicină internă sau medicul de familie, pe baza scrisorii medicale eliberate de către Centrul de Expertiză de AEE. Inițial se va prescrie doza de Berostralstat necesară pentru 1 lună de tratament cu prelungirea acesteia în funcție de durata tratamentului (din 3 în 3 luni). O dată pe an tratamentul fiecărui pacient va fi reevaluat și reavizat de către Centrul de Expertiză de AEE.