B008D În vigoare

Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 2 cod (B008D): PROFILAXIA ŞI TRATAMENTUL TROMBOEMBOLISMULUI VENOS ÎN AMBULATOR Tromboembolismul venos (TEV), cu cele 2 forme clinice, tromboză venoasă profundă (TVP) şi embolie pulmonară (EP), reprezintă o complicaţie frecventă atât la pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale majore (orice intervenţie chirurgicală cu durata de peste 30 minute) cât şi la cei cu afecţiuni medicale cu un grad crescut de imobilizare. I. Pacienţii eligibili pentru profilaxia şi tratamentul TEV sunt: 1. Pacienţii cu chirurgie ortopedică majoră Chirurgia ortopedică majoră (artroplastiile de şold şi de genunchi, chirurgia fracturilor şoldului, chirurgia tumorală, politraumatismele, intervenţiile prelungite cu bandă hemostatică, imobilizările ghipsate ale membrelor inferioare etc.) este grevată de un risc important de complicaţii tromboembolice. Profilaxia complicaţiilor tromboembolice este obligatorie: a. după artroplastia de şold; b. după artroplastia de genunchi; c. după fracturi de şold (de col femural, pertrohanteriene, subtrohanteriene etc.) operate; d. după chirurgia spinală în cazul utilizării abordului anterior sau a coexistenţei altor factori de risc (vârstă, neoplazie, deficite neurologice, tromboembolism în antecedente etc.) stabiliţi de medicul specialist; e. în leziunile traumatice izolate ale membrelor, mai ales a celor inferioare, imobilizate, dacă coexistă alţi factori de risc (evaluare individuală); f. în chirurgia artroscopică, la pacienţi cu factori de risc suplimentari sau după intervenţii prelungite sau complicate; g. în chirurgia tumorală. 2. Pacienţii oncologici supuşi intervenţiilor chirurgicale, cu risc foarte mare după chirurgie abdominală/pelvină majoră, în perioada de după externare (volum tumoral rezidual mare, istoric de tromboembolism în antecedente, obezitate), precum şi pacienţii neoplazici care au recurenţă de tromboembolie venoasă. 3. Pacienţii cu boli neurologice care asociază paralizii la membrele inferioare sau imobilizare cu durată prelungită (accidentul vascular ischemic acut este principala afecţiune neurologică care produce deficite motorii prelungite), faza de recuperare după traumatisme medulare acute. 4. Alte situaţii: gravide cu trombofilii şi istoric de TEV, sindrom antifosfolipidic şi antecedente de avort recurent-patologie ginecologică, contraindicaţii la anticoagulante orale, tratament TEV ambulator, tromboze in alte teritorii vasculare cum este tromboza de arteră hepatică secundară, după transplantul hepatic, etc. II. Tratament (doze, perioada de tratament): Tip HGMM Indicaţii autorizate în trombo- profilaxie Doze recomandate Durata Dalteparinu m Profilaxia bolii tromboembolice venoase în chirurgia generală 2500 UI/zi - risc moderat; 5000 UI/zi - risc mare Durata medie e de 5 - 7 zile; până când pacientul se poate mobiliza Profilaxia bolii tromboembolice venoase în chirurgia ortopedică 5000 UI/zi Durata medie e de 5 - 7 zile; Profilaxia trombozelor la pacienţii constrânşi la limitarea mobilizării datorită unor afecţiuni medicale acute 5000 UI/zi Durata medie e de 12 până la 14 zile în cazul pacienţilor cu mobilitate restricţionată Enoxaparinu m (original și biosimilar) Profilaxia bolii tromboembolice venoase în chirurgia generală 20 mg/zi - risc moderat; 40 mg/zi - risc mare Durata medie e de 7 - 10 zile; Profilaxia bolii tromboembolice venoase în chirurgia ortopedică 40 mg/zi Durata medie e de 7 - 10 zile; Profilaxia tromboembolismului venos la pacienţii imobilizaţi la pat datorită unor afecţiuni medicale acute, inclusiv insuficienţă cardiacă, insuficienţă respiratorie, infecţiile severe şi bolile reumatismale 40 mg/zi Minimum 6 zile şi va fi continuat până la mobilizarea completă a pacientului Nadroparinu m Profilaxia bolii tromboembolice venoase în chirurgia generală 0,3 ml/zi Durata medie e de 7 - 10 zile; Profilaxia bolii tromboembolice venoase în chirurgia ortopedică 0,3 ml şi/sau 0,4 ml şi/sau 0,6 ml/zi în funcţie de greutatea pacientului şi de momentul operator Durata medie e de 7 - 10 zile; Reviparinum Profilaxia bolii tromboembolice venoase în chirurgia generală 0,25 ml/zi - risc moderat; Durata medie e de 7 - 14 zile; Profilaxia bolii tromboembolice venoase în chirurgia ortopedică 0,6 ml/zi Durata medie e de 7 - 14 zile; Tinzaparinu m Profilaxia trombozei venoase postoperatorii la pacienții cu risc moderat de tromboză (chirurgie generală) 3500 UI/zi Durata medie 7 - 10 zile Profilaxia trombozei venoase la pacienții cu risc mare de tromboză (ex. artroplastia de șold) 4500 UI/zi Durata 7-10 zile Fondaparinu x Profilaxia trombozei venoase la adulții supuși unei intervenții chirurgicale abdominale considerați a avea un risc crescut de complicații tromboembolice (ex. Intervenții chirurgicale pentru cancer abdominal) 2.5 mg/zi Durata 5-9 zile Prevenţia evenimentelor tromboembolice venoase la adulţii supuşi unei intervenţii chirurgicale ortopedice majore la 2.5 mg/zi Durata 5-9 zile sau până la 24 zile la pacienţii la care s-a practicat o intervenţie chirurgicală pentru fractură de nivelul membrului inferior. şold Prevenţia evenimentelor tromboembolice venoase la pacienţii adulţi cu afecţiuni medicale consideraţi a avea risc crescut de ETV şi care sunt imobilizaţi datorită unor boli acute. 2.5 mg/zi Durata 6-14 zile Rivaroxaban um Prevenirea evenimentelor tromboembolice venoase la pacienţii adulţi care sunt supuşi unei intervenţii chirurgicale de artroplastie a şoldului sau genunchiului 10 mg (1 comprimat de 10 mg) administrat oral o dată pe zi Tratament inițiat în primele 6 până la 10 ore de la intervenţia chirurgicală și continuat: 5 săptămâni pentru indicația în chirurgia șoldului; 2 săptămâni pentru indicația în chirurgia genunchiului; Apixabanum prevenirea evenimentelor tromboembolice venoase la pacienţii adulţi care sunt supuşi unei intervenţii chirurgicale de artroplastie a şoldului sau genunchiului 2,5 mg administrat oral de 2 ori/zi Tratament inițiat în primele 12 până la 24 de ore de la intervenția chirurgicală și continuat: 32 de zile pentru artroplastia de sold 10 pana la 14 zile pentru artoplatia de genunchi Dabigatranu m etexilatum Prevenţia primară a evenimentelor tromboembolice venoase la pacienţii adulţi care au suferit o intervenţie chirurgicală de protezare completă a genunchiului 110 mg administrat oral de 2 ori/zi Tratament initiat cu 110 mg în interval de 1 - 4 ore de la finalizarea intervenţiei chirurgicale si continuat cu 220 mg/zi timp de 10 zile Durata tromboprofilaxiei prelungite este următoarea: 1. Pacienţii cu chirurgie ortopedică majoră Pentru pacienţii la care s-a efectuat o artroplastie de şold, de genunchi sau o intervenţie pentru o fractură de şold se recomandă continuarea profilaxiei ambulator (profilaxie prelungită), până la 28 - 35 zile. Tratamentul profilactic început postoperator în spital, trebuie continuat şi ambulatoriu, după externarea pacientului, până la 35 de zile de la operaţie. De asemenea, în toate cazurile cu indicaţie de profilaxie a complicaţiilor tromboembolice, chiar dacă se internează o zi sau nu se internează, se va face tratamentul profilactic ambulator. 2. Pacienţii oncologici: a. La pacienţii cu risc foarte înalt, tromboprofilaxia cu HGMM se poate prelungi până la 40 de zile după operaţie; b. În tratamentul pacienţilor cu TEV confirmat pentru a preveni recurenţa, se preferă HGMM anticoagulantelor orale, pentru minim 6 luni. 3. Pacienţii cu boli neurologice imobilizaţi a. La pacienţii cu factori de risc pentru TEV şi mobilitate restricţionată se recomandă doze profilactice de HGMM atâta timp cât riscul persistă; b. În timpul fazei de recuperare după traumatismele medulare acute se recomandă profilaxie prelungită cu HGMM (2 - 4 săptămâni minim). 4. Alte situaţii: a. gravide cu trombofilii şi istoric de TEV, sindrom antifosfolipidic şi antecedente de avort recurent- patologie ginecologică - vezi Boala tromboembolică în sarcină şi lehuzie (www.ghiduriclinice.ro) b. Pentru pacienţii cu tromboză venoasă profundă ghidurile recomandă tratament cu HGMM în ambulator (5 zile), urmat de tratament anticoagulant oral. c. Tromboze in alte teritorii vasculare – de exemplu tromboza de arteră hepatică secundară, posttransplant hepatic, la care tipul de anticoagulant, doza și durata tratamentului se vor face conform recomandarilor medicului specialist din centrele de acreditare pentru activitatea de transplant. III. Monitorizarea tratamentului Heparinele cu greutate moleculară mică nu au nevoie de monitorizarea factorilor de coagulare în cursul tratamentului. În caz de complicaţie hemoragică medicul de familie va întrerupe tratamentul şi va trimite de urgenţă pacientul la medicul specialist. IV. Criterii de excludere din tratament: a. stări hemoragice; b. insuficienţă renală severă, definită printr-un clearance al creatininei < 20 ml/min. V. Reluarea tratamentului Dacă în cursul tratamentului sau după oprirea lui apar semne clinice de tromboză venoasă profundă sau de embolie pulmonară tratamentul va fi reluat de urgenţă, în spital, cu doze terapeutice (nu profilactice). VI. Prescriptori Medicamentele vor fi prescrise iniţial de către medicul specialist, urmând ca acolo unde este cazul prescrierea să fie continuată de către medicul de familie.